申请人姓名: 性别: 男  女 年龄:

申请地区:  电子邮箱:

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• A、网络（百度引擎、GOOGLE引擎、阿里巴巴、淘宝、其他论坛）
• B、朋友介绍
• C、宣传广告
• D、其他途径请说明

合作方式: A、批发商 B、专卖店 C、区域代理

希望什么时间段达成合作意向?

年 月 日左右；

希望什么时间正式开业?

年 月 日左右；

你的投资预算总额是多少？（不含房租）

A、3~5万 B、5~10万
C、无明确预算，根据实际情况定